Болевой синдром после вазэктомии: диагностика, лечение и варианты лечения

Контент

Вазэктомия - самая эффективная форма стерилизации для мужчин. Приблизительно 500 000 вазэктомий, выполняемых ежегодно в Соединенных Штатах, 1-2% этих пациентов будут испытывать хроническую боль в яичках в течение более трех месяцев после процедуры. Болевой синдром после вазэктомии (ПВБС) является диагнозом исключения и может быть вызван прямым повреждением структур семенного канатика, сдавлением нервов в семенном канатике из-за воспаления, обратным давлением из-за застоя в придатке яичка и периневральным фиброзом. Лечение следует начинать с наиболее неинвазивных методов лечения и постепенно переходить к хирургическому лечению, если симптомы сохраняются. Неинвазивные методы лечения включают акупунктуру, терапию тазового дна и фармакологические варианты. В конечном счете, управление PVPS требует мультимодального подхода.Тщательное понимание потенциальной этиологии PVPS наряду с доступными в настоящее время терапевтическими вариантами важно для улучшения качества жизни.

Задний план

Ежегодно в США выполняется около 500 000 вазэктомий (1). Вазэктомия с показателем успеха 98% является наиболее эффективной формой стерилизации для мужчин. В амбулаторных условиях под местной анестезией семявыносящий проток перерезается, что предотвращает попадание сперматозоидов в эякулят (2). Некоторые из методов, используемых дополнительно для предотвращения повторной канализации, включают удаление сегмента семявыносящего протока, прокалывание обоих концов электрокоагулянтом, фасциальную интерпозицию, наложение швов или клипирование обеих культи (3).

После вазэктомии небольшая часть пациентов испытывает хроническую боль. Болевой синдром после вазэктомии (ПВБС) широко известен как постоянная или периодическая боль в яичках в течение более трех месяцев (4). Эта боль влияет на качество жизни и требует определенного лечения примерно у 1-2% мужчин, перенесших вазэктомию (5). Однако частоту PVPS трудно оценить из-за отсутствия проспективных исследований. В одном проспективном исследовании упоминается до 15% мужчин, страдающих PVPS после вазэктомии, хотя оценка оказывается намного выше, чем в любом другом исследовании (6). Как осложнение после одной из наиболее распространенных урологических процедур, понимание этиологии и диагностики PVPS, а также возможных вариантов лечения имеет решающее значение.

Этиология

Патофизиология этого состояния несколько неясна. Подобные гистологические данные у многих пациентов с ПВПС, включая утолщение базальных мембран, дегенерацию сперматид и интерстициальный фиброз яичек, подтверждают патологическую, а не психологическую этиологию этого диагноза (7).

Некоторые из предложенных механизмов, которые, как считается, вызывают ПВПС, включают прямое повреждение структур семенного канатика, сдавление нервов в семенном канатике из-за воспаления, обратное давление из-за застоя в придатке яичка и периневральный фиброз (6). Неослабленное обратное давление на проксимальную культю семявыносящего протока может вызвать гранулемы сперматозоидов или выброс придатка яичка (8). Также может быть иммунологический компонент этиологии PVPS через образование антиспермальных антител. После нарушения гематоэнцефалического барьера во время вазэктомии у 60–80% мужчин обнаруживаются уровни сывороточных антиспермальных антител. Было показано, что эти антитела запускают организованный иммунный ответ на животных моделях (9). Эти потенциальные механизмы, изолированные или совместно, могут в конечном итоге привести к длительной боли в яичках или придатке яичка после вазэктомии.

Диагностика

Крайне важно отличать острую послеоперационную боль от ПВБС. Наиболее частым симптомом PVPS является стойкая орхалгия более трех месяцев после операции, однако некоторые пациенты жалуются на боль при эякуляции, половом акте или эрекции. Дифференциальный диагноз для этих пациентов включает невропатическую боль, инфекцию, гидроцеле, варикоцеле, паховую грыжу, периодический перекрут яичка, простатит и психогенные причины. Пациенты с PVPS часто имеют болезненный и / или полный придаток яичка, болезненный проксимальный отдел семявыносящего протока или пальпируемую гранулему (10). С подробным анамнезом и серийным физическим осмотром в течение нескольких месяцев после вазэктомии можно безопасно поставить диагноз ПВПС.

В конечном счете, диагноз PVPS наиболее безопасно ставится как диагноз исключения. По крайней мере, через три месяца после операции требуется тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Всем пациентам с хронической болью в яичках необходимо пройти ультразвуковое исследование мошонки с цветным допплеровским режимом. Чтобы исключить инфекцию, необходимо провести рутинный анализ мочи, посев мочи и посев спермы. При сопутствующих неврологических симптомах рекомендуется МРТ, чтобы исключить поражение нервов. Чтобы изолировать мошонку как источник боли, может быть выполнена блокада семенного канатика. Это влечет за собой введение 10 см3 1% лидокаина без адреналина в пуповину в его месте на 1 см медиальнее лонного бугорка и инъекцию 0,9% физиологического раствора в качестве инъекции плацебо. Если боль утихает после инъекции лидокаина в течение 1-2 дней,тогда блокада пуповины может служить диагностическим тестом, подтверждающим, что боль передается в мошонку через нервы внутри семенного канатика, и прогнозировать реакцию на денервацию семенного канатика. Таким образом, необходима комплексная оценка для наилучшего установления диагноза у пациентов с хронической болью в яичках.

Ведение и лечение

Лечение PVPS может быть неприятным как для врача, так и для пациента. Лечение следует начинать с наиболее неинвазивных методов и постепенно переходить к хирургическому лечению, если симптомы сохраняются ( рис. 1 ).