Без кейворда

Контент

Гинекологи часто сталкиваются с затруднениями при получении отчета об УЗИ, в котором говорится о «сложной кисте яичника», особенно если УЗИ не проводил специалист с акушерским и гинекологическим сертификатом УЗИ (COGU). Сложный - это очень расплывчатый термин, который не может служить адекватным ориентиром для дальнейшего лечения. Вопросы, которые направляющий гинеколог хочет получить с помощью УЗИ, можно в общих чертах описать так:

  1. Может ли киста рассосаться сама по себе?
  2. Могу ли я удалить кисту лапароскопическим способом?
  3. Достаточно ли высок риск рака, чтобы я мог направить пациента к онкологу-гинекологу для проведения операции?

До недавнего времени было трудно получить ответы на эти вопросы, поскольку большая часть данных об ультразвуковом появлении различных типов кист была эмпирической и в значительной степени основывалась на мнениях экспертов. Международная группа анализа опухолей яичников (IOTA) за последние два десятилетия предложила стандартизированные определения поражений придатков и провела множество ретроспективных и проспективных исследований с обширным хирургическим и патологическим последующим наблюдением. Методология IOTA также была проспективно оценена другими центрами с хорошей корреляцией. Это позволило IOTA предложить правила (простые правила IOTA) и компьютерную модель (ADNEX) для более точного определения риска злокачественного новообразования придатков. Группа IOTA - это международное сотрудничество,членство можно получить, посетив семинар и успешно сдав экзамен. Проверить, сдал ли предпочитаемый вами специалист по УЗИ это обследование, можно на сайте www.iotagroup.org/certified-members.

В нескольких исследованиях было показано, что модели IOTA намного лучше работают при обнаружении злокачественных новообразований, чем старые алгоритмы индекса риска злокачественности (RMI) или OVA1. 1

Многие национальные органы рекомендовали использовать модели IOTA, в том числе Королевский колледж акушеров и гинекологов 2, Американский колледж акушеров и гинекологов 3 и, совсем недавно, Американский колледж радиологии в рамках своей системы ультразвуковой стратификации риска для яичников и придатков, а также система управления (O-RADS). 4

Классические поражения яичников

Методика оценки массы яичников IOTA начинается с выявления нескольких классических поражений яичников, называемых «простыми дескрипторами». Эти:

  1. Простая киста: однокамерная, без внутреннего материала (безэховая), тонкостенная и бессосудистая.
  2. Желтое тело: однокамерное, с периферической васкуляризацией («огненное кольцо»), вторая половина цикла, связанное с секреторным эндометрием (если нет Mirena insitu). Они часто выглядят геморрагическими.
  3. Геморрагическая киста: одноглазный, ретикулярный узор из тонких пересекающихся линий (нитей фибрина).
  4. Эндометриома: однородные низкоуровневые внутренние эхосигналы «матовое стекло», минимальная васкуляризация, гладкие стенки. Часто двухглазный, чаще двусторонний.
  5. Дермоид / тератома: бессосудистая, обычно одноглазная, но с изменчивой внутренней структурой из-за дифференцирующихся типов клеток, чаще всего волос (мелкие линейные точки и штрихи) и уровней жидкости (из-за разных типов жидкости). Классически дермоиды имеют затененные эхогенные участки из-за кальцификации.
  6. Инвазивное злокачественное новообразование: большая нерегулярная твердая масса, сильно сосудистая, обычно не остается видимой нормальной ткани яичника, асцит (определяемый IOTA как жидкость выше уровня дна матки для дифференциации от физиологической тазовой жидкости, обычно наблюдаемой после овуляции).

Эти классические поражения обычно не вызывают большой неопределенности в отношении путей лечения после того, как они были правильно идентифицированы на УЗИ.

Геморрагические кисты часто разрешаются спонтанно. Повторное ультразвуковое исследование через два-три месяца может быть рассмотрено для разрешения кисты. В идеале это УЗИ следует проводить сразу после периода, чтобы не спутать его с новым желтым телом. Эндометриомы и дермоиды, если они не удалены, должны проходить ежегодное наблюдение, поскольку существует риск злокачественной трансформации, особенно в постменопаузе. 5

К сожалению, есть много поражений яичников, которые не соответствуют этим классическим описаниям. Для этих менее простых поражений IOTA предлагает использовать простые правила или алгоритм ADNEX для руководства дальнейшим лечением.

Простые правила IOTA

Методика простых правил выделяет пять признаков, которые больше всего связаны с доброкачественным поражением, и пять признаков, наиболее связанных со злокачественным поражением (Таблица 1). Правила заключаются в том, что если поражение имеет только доброкачественные признаки, оно может считаться доброкачественным, а если поражение имеет только злокачественные признаки, оно может считаться злокачественным. Если не видно ни одного из 10 доброкачественных или злокачественных признаков или если присутствуют как доброкачественные, так и злокачественные признаки, то поражение не поддается классификации. После исключения «классических поражений» (дермоид, эндометриома, простая киста и т. Д.) Около 75% поражений могут быть классифицированы в проспективных исследованиях с 95% чувствительностью и 91% специфичностью. 6 25% неклассифицируемых поражений могут быть отправлены на второе мнение эксперта (например, COGU) или могут быть применены модели ADNEX.Этот метод был проспективно подтвержден специалистами по визуализации без определенного гинекологического опыта с аналогичной точностью. 7

Таблица 1. Функции IOTA, используемые для простых правил.

Доброкачественные особенности Злокачественные особенности
Одноглазная киста Нерегулярное твердое поражение
Присутствуют твердые компоненты, но Асцит (жидкость над верхушкой матки)
Акустические тени Не менее 4 папиллярных структур
Гладкое многоточечное образование с наибольшим диаметром Неправильная мультилокулярно-солидная опухоль с наибольшим диаметром ≥ 100 мм
Нет кровотока Обильный кровоток

Оценка IOTA различных новообразований придатков (ADNEX)

Алгоритм ADNEX доступен онлайн 8 или через приложение для телефона. Вводя указанные параметры ультразвука, специалист по визуализации может определить процентный риск злокачественного новообразования. IOTA предложила, что если процент риска превышает 10%, дальнейшее лечение должен проводить онколог-гинеколог. Предполагается, что модель ADNEX имеет точность 92–95% при частоте ложных срабатываний 10%. 9 CA 125 также может быть включен в модель ADNEX и в основном используется, чтобы помочь отличить рак яичников 1 стадии от стадии 2–4, пограничного или метастатического рака яичника. CA 125 имеет лишь минимальный вклад в определение того, является ли поражение доброкачественным или злокачественным, поскольку он часто находится в пределах нормы при раке яичников 1 стадии. Это подчеркивает, что CA 125 в отдельности не является хорошим скрининговым тестом для выявления рака яичников 1 стадии. 10

Другие соображения при оценке поражения яичников

Трансвагинальное УЗИ обычно дает гораздо более точную оценку поражения, чем трансабдоминальное, особенно при поиске кровотока. Однако есть случаи, когда трансвагинальное УЗИ не может быть проведено, например, неповрежденная девственница или отказ пациента. Существуют также обстоятельства, при которых трансвагинальная точность снижается, например, повышенный ИМТ и значительно увеличенная миома матки (которая часто поднимает яичники высоко в брюшную полость).

Большинство простых кист репродуктивного возраста функциональны и разрешаются в течение двух-трех циклов. Простые кисты размером менее 3 см следует рассматривать как физиологические (фолликул) и сообщать о них без необходимости наблюдения. Кисты диаметром более 10 см сложнее полностью оценить с помощью ультразвука; в частности, кровоток и небольшие выступы могут быть не видны в глубокой части большой кисты, что приводит к ошибочной классификации. Повторное УЗИ через три месяца, МРТ органов малого таза или хирургическое удаление могут быть допустимыми вариантами лечения.

Многие простые кисты размером более 2 см у пациенток в постменопаузе являются небольшими цистаденомами, и их следует рассмотреть. Точный интервал еще не определен, но можно рассмотреть возможность пересмотра через три месяца 11 и, если нет изменений, через шесть месяцев, а затем ежегодно, если киста остается стабильной.

Перегородки часто встречаются при доброкачественных цистаденомах, но также и в злокачественных опухолях, при этом пограничные опухоли часто имеют более 10 перегородок.

Папиллярные выступы - это выступы на стенках высотой не менее 3 мм, перпендикулярные стене. Четыре или более выступов или выступов, охватывающих более 50% внутренней стенки кисты, являются подозрительными признаками для злокачественной опухоли. Чем больше выступ или сплошная область по сравнению с общим размером кисты, тем выше риск злокачественного образования.

Васкуляризация, демонстрируемая в твердой области, сосочковой проекции или в перегородке, вызывает беспокойство. Васкулярность измеряется с помощью цветного или энергетического допплера. Исторически использовался индекс резистентности (RI) с уровнем ниже 0,4, который считался высоким риском злокачественных новообразований, но больше не рекомендуется из-за очень низкой чувствительности и специфичности. RI все еще иногда используется для демонстрации того, что кровоток является артериальным, а не ультразвуковым артефактом.

Твердые образования без кровоснабжения, особенно с нерегулярными кальцификациями, часто представляют собой фибромы, которые почти всегда доброкачественны. Солидные образования с повышенной васкуляризацией почти всегда являются злокачественными, иногда вторичными опухолями яичника (опухоли Крукенберга).

Вторичные метастазы в яичники всегда сосудистые и часто, но не всегда, двусторонние. Чаще всего они исходят из желудка, но также из других участков кишечника и желчных путей, а также из груди. Это могут быть солидные опухоли (желудка, груди, лимфомы), но также могут быть большие многоячеистые с твердыми участками (толстая, прямая, поджелудочная железа / желчные пути). Дополнительные исследования, чтобы рассмотреть, есть ли подозрение на вторичную опухоль яичника (чтобы найти возможную первичную), могут включать ПЭТ-КТ, МРТ-диффузию всего тела, гастроскопию, колоноскопию и рентгеновскую маммографию.

Опухолевые маркеры, которые могут быть использованы, включают CA 125, но, как указывалось ранее, низкий уровень CA 125 не исключает рак яичников 1 стадии. CA 125 также имеет много ложноположительных результатов, включая, помимо прочего, аденомиоз, эндометриоз и дивертикулярную болезнь. CA 19-9 может быть повышен в муцинозных опухолях, включая цистаденокарциному, пограничные опухоли и вторичные опухоли из кишечника. Опухоли зародышевых клеток могут иметь повышенный αFP или βHCG.

Вывод

При оценке поражения яичников важно, чтобы ультразвуковое исследование проводилось и сообщалось клиницистами, способными соответствующим образом оценить и описать поражение. Некоторые поражения являются классическими и легко описываются (например, эндометриомы и дермоиды), но многие менее достоверны. Использование простых правил IOTA и / или модели ADNEX показало хорошую ценность для определения риска злокачественного новообразования, и обе они более точны, чем RMI. CA 125 полезен для выявления запущенного рака, но играет ограниченную роль в обнаружении рака яичников 1 стадии из-за значительного количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов.