Внешняя головная версия

Контент

Внешний головной вариант (ЭКВ) - это процедура, при которой плод вращается снаружи от тазового предлежания до головного предлежания. Успешный вариант тазового предлежания с головным предлежанием позволяет женщинам избежать кесарева сечения, которое в настоящее время является самым большим фактором, влияющим на частоту послеродовой материнской заболеваемости. [1, 2]

Тазовое предлежание встречается у 3-4% всех доношенных беременностей. [3, 4] Ягодичное предлежание занимает третье место по частоте показаний к кесареву сечению после предыдущего кесарева сечения и дистоции родов. Более 90% плодов при тазовом предлежании вынашиваются с помощью планового кесарева сечения. [5, 6] Приблизительно 12% кесарева сечения в США выполняются по поводу тазового предлежания, не считая повторных кесарева сечения, вторичных по отношению к предыдущему кесареву сечению, показанному для тазового предлежания.

Поскольку результаты Term Breech Trial [7] рекомендовали кесарево сечение для тазового предлежания плода в срок, ECV снова стал ценным маневром. [8] ECV пользовались большой популярностью в 1970-х годах, хотя его использование уменьшилось после сообщений о повышенной перинатальной смертности, связанной с процедурой. Эти случаи могли быть вызваны чрезмерным применением силы к брюшной полости матери, а также сопутствующим восприятием планового кесарева сечения как более безопасной альтернативы ECV или тазовым вагинальным родам. [3, 4]

Было ясно показано, что ECV снижает частоту тазового предлежания в срок, тем самым снижая частоту кесарева сечения. [3] Безопасность ECV, описанная далее в этой статье, хорошо изучена и подтверждена. В соответствии с рекомендациями Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG), Королевского колледжа акушеров и гинекологов, Голландского общества акушерства и гинекологии и Королевской голландской организации акушерок, ECV должна быть доступна и предложена всем женщинам в ближайшее время. при тазовом предлежании, у которых нет противопоказаний к процедуре. [3, 4, 9, 10, 11, 12, 13] У правильно отобранного пациента ECV считается безопасной и эффективной процедурой для преобразования младенцев из тазового предлежания в вершинное. [14]

Кесарево сечение считается самым большим фактором материнской заболеваемости после родов [8], и рутинное использование ЭКВ потенциально может снизить частоту кесарева сечения примерно на две трети. [6] Использование токолитиков и регионарной анестезии следует предлагать всем женщинам, желающим использовать наружную головную анестезию.

Показания

За исключением противопоказаний, несколько национальных организаций рекомендуют ECV для всех женщин с неосложненным одноплодным плодом в тазовом предлежании в срок, чтобы повысить их шансы на головные вагинальные роды [15], включая ACOG, Королевский колледж акушеров и гинекологов, Нидерланды. Общество акушерства и гинекологии и Королевская голландская организация акушерок. ЭКВ должна быть доступна и предлагаться всем женщинам с тазовым предлежанием, близким к родам, у которых нет противопоказаний к процедуре. [3, 4, 9, 10, 11, 12, 13]

Тазовое предлежание плода возникает, когда макушка плода находится на дне матки с выходом ягодиц, ног или ступней. Существует четыре типа тазовых предлежаний:

Откровенное тазовое предлежание возникает, когда ноги плода вытянуты до головы, а только ягодицы являются предлежащей частью плода.

Полное тазовое предлежание возникает, когда бедра и колени плода согнуты, но ступни не выходят ниже ягодиц плода.

Неполное тазовое предлежание возникает, когда одно или оба бедра разгибаются, в результате чего одна или обе стопы или колени опускаются ниже тазового предлежания, так что колено или ступня является представляющей частью.

Ягодичное предлежание ступни возникает, когда одна или обе ноги вытянуты ниже ягодиц плода.

Хотя этиология тазового предлежания не всегда ясна, причиной могут быть как фетальные, так и материнские факторы. Если у плода относительно больше места для движения, то больше вероятность неправильного предлежания. Недоношенность - наиболее частый фактор, связанный с неправильным предлежанием из-за меньшего размера плода и относительно большего объема околоплодных вод. По мере продолжения беременности и уменьшения объема околоплодных вод по отношению к размеру плода, плод обычно находится в таком предлежании, которое допускает наименьшее сжатие, то есть продольную ориентацию ягодиц и согнутых бедер на дне матки.

Точно так же многоводие связано с более высокой частотой неправильного представления. Высокое оплодотворение также является фактором риска тазового предлежания плода из-за более обширной и рыхлой полости матки. И наоборот, если у плода слишком мало места для движения или плод не может адекватно двигаться, тогда плод в тазовом предлежании не сможет повернуться в головное предлежание до родов.

Примеры анатомических ограничений, которые могут ограничивать движение плода в макушку предлежания, включают вытянутые ноги плода, имплантацию плаценты (рог или предлежание), сжатие таза матери, аномалии мюллерова протока, лейомиомы, опухоли, некоторые аномалии плода (гидроцефалия, крестцово-копчиковая тератома) и множественные беременность. [16, 17, 18, 19, 20]

Плод с измененной подвижностью, например, с неврологическими нарушениями плода, миотонической дистрофией или короткой пуповиной, с меньшей вероятностью переместится в макушку. [21, 22]

Противопоказания.

Противопоказания к ECV существуют либо тогда, когда процедура может поставить под угрозу плод, либо когда процедура очень маловероятна. Очевидно, что если кесарево сечение показано по причинам, отличным от тазового предлежания, ECV противопоказан. [23] Предлежание или отслоение плаценты, неутешительный статус плода, ограничение внутриутробного развития в сочетании с аномальным индексом Доплера пупочной артерии, изоиммунизация, тяжелая преэклампсия, недавнее вагинальное кровотечение и значительные аномалии плода или матки также являются противопоказаниями для ЭКВ.

Другие противопоказания для ECV включают разрыв плодных оболочек, плод с чрезмерно вытянутой головой и многоплодную беременность, хотя ECV может рассматриваться для второго близнеца после родов первого.

Относительные противопоказания включают материнское ожирение, малый для гестационного возраста плод (менее 10%) и маловодие, поскольку они снижают вероятность успешного ECV. [24] Предыдущий рубец на матке от кесарева сечения или миомэктомии также может быть относительным противопоказанием для ECV.

Технические соображения

Мы рекомендуем, чтобы все попытки ECV выполнялись в родильном отделении, с доступной операционной, если возникнет необходимость в экстренном кесаревом сечении. Кроме того, роды обеспечивают легкий доступ к мониторингу плода, анестезии и флеботомии для определения резус-статуса матери и анализа крови.

Перед процедурой следует завершить тестирование плода с помощью нестрессового теста или биофизического профиля и документально подтвердить статус плода. Прикроватное ультразвуковое исследование должно оценить положение плода, уровень околоплодных вод, расположение плаценты и форму полости матки, чтобы определить, следует ли проводить процедуру и вероятность успеха. После ультразвукового исследования и исследования плода необходимо получить информированное согласие с учетом информации, полученной в результате исследования плода и ультразвукового исследования.

Итоги

Тазовое предлежание связано с аномалиями плода и само по себе может быть маркером плохого перинатального исхода. Было обнаружено, что частота инвалидности в детском возрасте после тазового предлежания достигает 16% независимо от способа родоразрешения. Неизвестно, являются ли вагинальные роды плода в тазовом предлежании или аномалии, врожденные от тазового предлежания, ответственны за перинатальный исход. [3]

Успешный ECV определяется как переход от неправильного предлежания к головному предлежанию во время процедуры. Сообщаемый уровень успеха ECV колеблется от 35 до 86%, с обычно цитируемой цифрой 50%. [3, 9, 10, 11, 12, 13]

Несмотря на низкий уровень успешности, у женщин, перенесших ЭКВ, значительно снизилось как число нецефальных родов, так и кесарево сечение по сравнению с женщинами, которым не проводилась ЭКВ. [3] За исключением противопоказаний, и ACOG, и Королевский колледж акушеров и гинекологов рекомендуют предлагать ECV в качестве вмешательства при тазовом предлежании в срок.

Даже с учетом этой рекомендации процент женщин, подходящих для ECV, которым не предлагается попытка, колеблется от 4 до 33%. [9, 10] Более того, среди тех, кому предложили ЭКВ, частота отказа матери составляет от 18% до 76%. [10, 11, 12, 13]

С вероятностью успеха 50%, 72,3% у повторнородящих женщин и 46,1% у нерожавших, неуверенность в успехе попытки ECV, вероятно, объясняет нерешительность провайдеров предложить маневр, а также отказ матери от этой процедуры. [25] Чтобы лучше консультировать пациентов и медработников о вероятности успешного проведения внеклеточного предлежания, были изучены несколько факторов, таких как паритет, расположение плаценты, индекс околоплодных вод и тип тазового предлежания. [26]

Факторы, которые предсказывают исход ECV при тазовой беременности в срок, можно разделить на клинические прогностические факторы, те, которые могут быть получены из анамнеза и физического осмотра, и на ультразвуковые прогностики.

Клинические прогностические факторы, позволяющие предсказать успешную ЭКВ, включают следующее: [24]

Отсутствие контакта предлежащей части плода с тазом матери

Пальпируемая головка плода

Вес матери менее 65 кг

Все эти прогностические особенности повышают подвижность плода и улучшают доступ к плоду для врача, выполняющего процедуру.

Ультрасонографические факторы, связанные с успешным ECV, включают следующее: [27, 28]

Индекс околоплодных вод более 10 см

Боковое положение позвоночника плода (что позволяет оператору сгибать головку плода и тем самым формировать более компактную массу плода)

Полное тазовое предлежание плода

Недавно Kok et al. предложили модель прогнозирования, которая различает женщин с плохими шансами на успешную ВРК (менее 20%) и хорошими шансами на успех (более 60%) при тазовой беременности после 36 недель гестации. Хотя эта модель еще не прошла внешнюю валидацию, она продемонстрировала, что прогностические факторы многоплодия, увеличения возраста матери, увеличения предполагаемой массы плода до 3000 г, латерального расположения плаценты, негибкого тазового предлежания и нормальных околоплодных вод (индекс околоплодных вод более 10 см). ) были значительно связаны с успешным ECV. [26]

Факторы, связанные с ограниченным успехом ECV, включают следующее:

Крепкие материнские мышцы живота

Напряженная или сокращающаяся матка

Передняя или роговая плацента

Уменьшение объема околоплодных вод (индекс околоплодных вод менее 10 см)

Низкий вес при рождении

Представление части плода, вошедшей в таз матери

Непальпируемая головка плода

Расположенный кзади позвоночник плода

Окружность живота плода ниже пятого процентиля

Эти факторы снижают вероятность успешного ECV, потому что они либо затрудняют врачу манипуляции с плодом (ожирение матери и маленький плод), либо уменьшают подвижность плода.

Успешная ECV значительно менее вероятна у нерожавших женщин. Это объясняется увеличением мускулатуры брюшной стенки и тонуса матки по сравнению с рожавшими женщинами. Предполагается, что повышенный тонус матки и брюшной стенки у первородящих женщин может предрасполагать к расширению ножек плода и, следовательно, к откровенному тазовому предлежанию, что является независимым фактором, снижающим вероятность успешной версии. Ferguson et al. Отметили, что даже когда токолитики обычно использовались с попытками ECV, расслабление матки у первородящих женщин редко было таким полным, как у рожавших. [27]

Положение плаценты может изменить внутриматочную форму, уменьшая пространство, доступное для традиционного «поворота вперед» или «поворота назад», используемых для поворота плода в головное предлежание. Таким образом, роговая плацентация также связана с более низкой частотой успешных ECV. [16, 17, 18, 19, 20]

Есть два дополнительных процедурных фактора, которые связаны с уменьшением вероятности успеха. Более высокий уровень боли при попытках ECV с большей вероятностью возникнет при приложении большей силы, что, как считается, указывает на то, что представляющая часть плода задействована и не поворачивается легко. [3] Кроме того, от ECV отказываются раньше, когда сообщается о боли. [27, 29] Точно так же ECV менее успешен, когда предпринимаются несколько попыток повернуть плод. Опять же, количество безуспешных попыток переворачивания плода часто связано с тем, что плод больше вовлечен в таз матери или с другими факторами, которые снижают подвижность плода. [3]

ECV после предыдущего кесарева сечения

Хотя никакие крупные исследования не оценивали безопасность ECV после кесарева сечения, несколько небольших серий случаев поддержали его использование. [30, 31, 32, 33, 34, 35, 36] Споры по поводу ECV после кесарева сечения двоякие. Во-первых, неизвестно, какое влияние оказывают абдоминальные манипуляции с ЭКВ на рубец на матке. Во-вторых, хотя текущая рекомендация ACOG поддерживает вагинальные роды после кесарева сечения, физиологический риск для целостности матки, аналогичный ECV, многим практикующим врачам по-прежнему не нравится такая практика. [3]

В своем проспективном когортном исследовании и обзоре литературы Abenhaim et al. Обнаружили, что общий показатель успеха ECV у женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе, составляет 50% по их данным, а общий показатель успеха по объединенной литературе - 71%. Учитывая показатели успеха, аналогичные показателям женщин без предыдущего кесарева сечения, они пришли к выводу, что опасения по поводу успеха и безопасности ECV у женщин с предыдущим кесаревым сечением необоснованны и не должны препятствовать попытке ECV. Неблагоприятные исходы в этом исследовании не рассматривались. [14]

Flamm et al. сообщили об успешности 92% среди 56 пациентов с предыдущим кесаревым сечением, которые пытались сделать ЭКВ без серьезных материнских или неонатальных осложнений. [31] Schachter et al. сообщили об успехе во всех 11 попытках ECV после кесарева сечения, когда для стимуляции расслабления матки использовался ритодрин. Единственной аномалией, о которой сообщалось в этом исследовании, было отслеживание ЧСС плода с преходящей тахикардией у одного плода после процедуры, которая исчезла через 30 минут. Все рубцы на матке при осмотре либо во время операции, либо при послеродовом ручном исследовании матки не показали признаков расхождения. [36]

В своем отчете о 38 женщинах Meeus et al. сообщили о 65,8% успешности и отсутствии разрывов матки у тех женщин, которым ранее было выполнено кесарево сечение и которые пытались сделать ЭКВ. Был один эпизод вагинального кровотечения после ECV, но после планового повторного кесарева сечения не было отмечено отслойки плаценты и неблагоприятных исходов для матери или ребенка. Все женщины, родившие естественным путем после успешной версии (76%), прошли немедленное послеродовое обследование для оценки рубца на матке, и никаких разрывов матки не было отмечено, но одно расхождение рубца на матке было отмечено во время планового кесарева сечения, выполненного через 24 часа после неудачной ЭКВ. В исследовании сделан вывод о том, что после оценки веса плода с помощью клинического осмотра и ультразвукового исследования, клинического обследования таза и хорошо документированных показаний для предшествующего кесарева сечения,ECV приемлем и эффективен у женщин с предшествующим низким поперечным рубцом на матке. [37]

В конечном итоге, прежде чем можно будет сделать окончательные выводы, необходимы более крупные рандомизированные испытания.

Техника

Соображения по поводу подхода

Алгоритм ведения пациентов с внешней головной версией показан на изображении ниже.

Внешняя головная версия

Во время ECV практикующие кладут руки на живот матери, чтобы осторожно повернуть плод от тазового предлежания к головному предлежанию.

Когда пациентка признана подходящим кандидатом на ЭКВ и подписала форму согласия, следует назначить токолитический агент плюс или минус спинальную или эпидуральную анестезию.

Ультразвук или другие средства оценки частоты сердечных сокращений плода должны быть доступны сразу в течение всей процедуры. Полезно нанести ультразвуковой гель на живот матери, чтобы руки практикующего могли легко скользить.

Когда матка расслаблена, ягодицы или ступни должны быть приподняты над тазом матери.

Если один практикующий врач выполняет ЭКВ, одна рука кладется на головку плода, а другая - на ягодицы плода.

Если ЭКВ выполняют два врача, один контролирует головку плода, а другой - ягодицы плода.

Обычно сначала делается попытка кувырка вперед.

Обратный бросок может последовать, если передний бросок неуспешен.

Частоту сердечных сокращений плода следует проверять каждые несколько минут и все действия прекращать, если частота сердечных сокращений плода не обнадеживает. Если частота сердечных сокращений снова становится ненормальной, процедуру следует прекратить. Процедуру также следует прервать из-за дискомфорта матери, который пациентка не переносит.

Хотя нет крупных исследований, оценивающих количество попыток ECV, в большинстве исследований предпринимаются попытки ECV не более 3 или 4 раз. Если ECV безуспешно после 3-4 попыток, плод вряд ли повернется, и процедура должна быть завершена.

После ECV за плодом следует наблюдать до тех пор, пока не будет получено обнадеживающее изображение.

Альтернативные подходы

Ожидаемое лечение всегда является альтернативой любой процедуре или лечению. Вероятность спонтанного превращения в головное предлежание при тазовом предлежании в срок оценивается как 3%. [15]

В одном исследовании общая частота спонтанной головной версии после неудачной попытки ECV составляла 6,6%, с частотой 2,3% у первородящих женщин и 12,5% у повторнородящих женщин. [38]

Доставка путем кесарева сечения

Другой вариант - плановое или внеплановое кесарево сечение.

Теоретически возможны попытки родов у плода с постоянным тазовым предлежанием. Однако, поскольку было опубликовано исследование Term Breech Trial [7], поддерживающее кесарево сечение вместо родов при тазовом предлежании для минимизации перинатальной заболеваемости и смертности, многие поставщики не будут предлагать роды при тазовом предлежании через естественные родовые пути в качестве стандарта лечения.

У тщательно отобранных пациентов, таких как повторнородящая женщина с подтвержденным тазом, доношенный ребенок и достижение полного раскрытия шейки матки, испытание родов может быть вариантом, если пациент осведомлен о рисках, преимуществах и альтернативах.

Версия во время родов

Несмотря на то, что литература немногочисленна, ECV после начала родов с неповрежденными мембранами при тазовом предлежании считается безопасным. Токолитики использовались для расслабления матки во время родов, чтобы облегчить ECV в двух небольших тематических исследованиях. [31, 39]

Преимущества этой стратегии включают предоставление максимального времени для роста и развития плода перед вмешательством, что дает широкие возможности для спонтанной версии до головного предлежания, непрерывный мониторинг плода до родов, легкодоступное кесарево сечение при необходимости и введение Rho (D) иммунного применение глобулина может быть отложено до тех пор, пока после родов не станет известна группа крови плода.

Потенциальные недостатки этого подхода включают напряженную матку, преклонный срок беременности (и, следовательно, больший размер плода и относительно более низкий индекс околоплодных вод), а также возможность того, что возможность ECV будет потеряна из-за разрыва плодных оболочек или быстрого прогрессирования родов.

Постуральные маневры для преобразования плода из тазового предлежания в головное предлежание - еще одна альтернатива ECV. Эти маневры включают подъем таза в положение рук и коленей или лежа на спине с клином, поддерживающим таз. Нет никаких доказательств высокого качества, подтверждающих эффективность таких маневров.

Системный обзор с участием 392 женщин показал, что по сравнению с отсутствием вмешательства не наблюдалось значительного влияния постуральных маневров на частоту родов при тазовом предлежании. [40, 41] Преимущество этих маневров заключается в том, что они могут выполняться пациентом дома с очень небольшим риском для матери или плода.

Прижигание и иглоукалывание

Прижигание - это практика, при которой китайская трава сжигается рядом с точкой акупунктуры на коже. Для версии с тазовым предлежанием плода это мочевой пузырь 67 (BL67) акупунктурной точки на кончике пятого пальца ноги. Эта процедура выполняется по 20-60 минут один или два раза в день, либо ежедневно, либо два раза в неделю в течение 1-2 недель. [42]

Несколько системных обзоров поддержали прижигание как безопасный и эффективный инструмент для облегчения версии. В одном исследовании сообщалось о более высоком уровне успешной версии в группе прижигания по сравнению с наблюдением или постуральными маневрами (72,5% против 53,2%). [42] Точно так же Кокрановский обзор показал, что прижигание снижает потребность в ECV. [43]

Однако эти результаты омрачены значительной неоднородностью среди рассмотренных испытаний, значительным перекрестным переходом пациентов, отсутствием контроля над фиктивным прижиганием и небольшим количеством женщин, которые применяли только прижигание в качестве вмешательства для версии. Таким образом, в настоящее время недостаточно информации, чтобы рекомендовать или против использования прижигания для версии тазового предлежания плода. [42, 43, 44]

Перипроцедурный уход

Обучение пациентов и согласие

В информированном согласии следует обсудить причину ECV, то, как будет проводиться процедура, лекарства, которые будут использоваться, и их потенциальные побочные эффекты, преимущества и риски процедуры, вероятность успеха (с учетом результатов исследование плода и прикроватное ультразвуковое исследование), а также план ведения в случае успешной или неудачной процедуры. Только после того, как пациент поймет все, что обсуждалось, и согласится с процедурой, следует начинать процедуру.

Предварительное планирование

Выбор подходящего времени для проведения ECV в настоящее время обсуждается. Некоторые полагают, что ECV может быть более успешным до 36 недель беременности, поскольку средний плод меньше, еще не вовлечен в таз матери и имеет пропорционально больше околоплодных вод. Другие утверждают, что пациенты, у которых завершилась 36-недельная беременность, являются предпочтительными кандидатами на ЭКВ, учитывая высокие показатели спонтанной версии (у 25% плодов тазовое предлежание на 28 неделе, а только 3-4% - тазовое предлежание), высокий риск спонтанной реверсии после родов. успешная версия недоношенного плода (из-за меньшего размера плода, отсутствия вовлеченности и более высокого индекса околоплодных вод), а также улучшенный результат экстренного родоразрешения доношенного ребенка в случае возникновения осложнений во время попытки. [45, 46, 47, 48, 49]

В проспективном исследовании Early External Cephalic Version Trial были рандомизированы пациенты с одноплодным тазовым предлежанием для ECV на 34–36 неделях гестации (группа с ранним ECV) или ECV на 37–38 неделях гестации (группа с отложенным ECV). [15] Практикующим было разрешено протоколом повторить ЭКВ, если плод вернулся в нецефальное состояние до родов. В то время как в группе ранней ECV была более низкая частота неправильного предлежания при родах, чем в группе поздней ECV (57% против 66%), результат не был статистически значимым. С другой стороны, в группе ранней ЭКВ больше плодов вернулось к тазовому предлежанию, чем в группе отсроченной ЭКВ (12% против 6%). Частота кесарева сечения статистически не различалась между двумя группами: 64,7% пациентов в группе ранней ЭКВ и 71,6% пациентов в группе отсроченной ЭКВ нуждались в кесаревом сечении.Поскольку в исследование были включены только 233 женщины, сравнение частоты осложнений между группами было невозможно.

Аналогичным образом, рандомизированное исследование Kasule et al., Изучающее попытки ECV на сроке от 33 до 36 недель беременности, не обнаружило значительной разницы между частотой кесарева сечения у пациентов с попыткой ECV и контрольной группы, которые не подвергались ECV. [50] Кроме того, в Кокрановском обзоре литературы Hutton et al. Обнаружили, что по сравнению с попыткой ECV, предпринятой до срока, сокращается число нецефальных родов. [51]

Хаттон и др. Повторно исследовали раннюю и отсроченную попытку введения ECV в своем исследовании Early External Cephalic Version 2 в 2011 году. Хотя их исследование не обнаружило более высоких рисков неблагоприятных исходов для младенцев в группе ранних попыток, их результаты предполагают, что ранняя попытка ECV может быть связана с повышенным риском преждевременных родов. Это можно объяснить преждевременными родами, вызванными манипуляциями с маткой. В целом, они пришли к выводу, что ECV, инициированная на 34–35 неделях беременности по сравнению с 37 неделями беременности и более, увеличивает вероятность появления макушки при рождении, но не снижает значительно частоту кесарева сечения и может увеличить частоту преждевременных родов. [52]

Хотя кажется заманчивым выполнить ранний ECV из-за повышенного уровня успеха, есть два основных недостатка. Во-первых, поскольку у плода более вероятно спонтанное возвращение к тазовому предлежанию после раннего ECV, пациенту, возможно, придется пройти дополнительные попытки ECV, снова подвергаясь риску процедуры и лекарств, а также дискомфорту. Во-вторых, если во время процедуры между 34-36 неделями возникают осложнения, требующие срочных родов, у плода значительно выше риск осложнений, связанных с недоношенностью, чем у плода, родившегося после 36-37 недель беременности.

В настоящее время ACOG рекомендует предлагать ЭКВ подходящим пациентам после 36 полных недель беременности. Кроме того, конечный результат, который врач пытается предотвратить, - кесарево сечение, - идентичен независимо от того, проводится ли ЭКВ до 36 недель или после 36 недель беременности. Таким образом, мы рекомендуем первую попытку ECV после 36 недель беременности, поскольку она обеспечивает высокий уровень успеха (примерно 58%) со значительно более низким уровнем осложнений из-за недоношенности, если плод необходимо родить во время процедуры. . В случае неудачи разумно попытаться повторить попытку версии с использованием токолитиков и / или регионарной анестезии во время повторной попытки.

Необходимы дальнейшие испытания, чтобы подтвердить этот вывод и исключить повышенную частоту преждевременных родов, рецидива тазового предлежания или других неблагоприятных перинатальных исходов.

Подготовка пациента

В литературе существуют разногласия по поводу того, может ли региональная анестезия во время ЭКВ повысить вероятность успеха, что приведет к снижению частоты кесарева сечения без увеличения частоты осложнений. Сторонники регионарной анестезии утверждают, что пациенты чувствуют себя более комфортно, а брюшная стенка более расслаблена, что приводит к более высоким показателям успеха. [53] Другие считают, что региональная анестезия позволяет практикующим применять чрезмерную силу, тем самым увеличивая риск отслойки плаценты, разрыва матки и компрометации или смерти плода. От общей анестезии полностью отказались из-за смертности плода в 1%. [54]

Есть пять исследований, в которых сравнивается использование спинальной анестезии с отсутствием анестезии при ЭКВ. Во всех исследованиях использовался токолитический агент для всех пациентов как в контрольной группе, так и в группе вмешательства, и во всех исследованиях выполняли ECV на 36 неделе беременности или позже. У 102 пациентов, 50 из которых получили спинальную анестезию и 52 без анестезии, Dugoff и др. Не обнаружили различий между двумя группами. Показатель успешности ECV составил 44% в группе спинномозговой терапии и 42% в контрольной группе. Единственным нежелательным явлением была преходящая тахикардия плода у 17 пациентов. [55] Аналогичным образом, исследования Delise и Holland не обнаружили статистически значимой разницы в частоте успешных ECV при использовании спинальной анестезии: 41,4% против 30,4% и 52,9% против 52,6% соответственно. [56, 57]

Вайнигер провел два испытания: одно оценивало использование спинальной анестезии при ЭКВ у первородящих женщин, а другое - у повторнородящих женщин. Оба были рандомизированными контрольными испытаниями. У нерожавших женщин показатель успешности ЭКВ составил 66,7% в спинальной группе и 32,4% в контрольной группе. [58] Это показало, что при использовании спинальной анестезии шансы на успех в четыре раза выше. 15 пациентам контрольной группы, у которых была неудачная ЭКВ из-за боли, была предложена последующая спинномозговая анестезия, и у 11 из этих пациентов была успешная ЭКВ. Следует отметить, что исследование было начато с использования ритодрина в качестве токолитика, а завершилось использованием нифедипина и не обнаружило разницы в показателях успеха ECV между этими двумя токолитиками.

В исследовании Weiniger по оценке спинальной анестезии при ECV у повторнородящих женщин было 64 пациента, из которых 31 получали спинальную анестезию, а 33 пациента не получали анестезии. Показатель успеха составил 87,1% при спинальной анестезии и 57,5% в контрольной группе. [59] Как в исследованиях первородящих, так и повторнородящих, неблагоприятных исходов для плода не было. Была статистически значимая разница в материнской гипотензии из-за спинальной анестезии, но опять же это не привело к каким-либо неблагоприятным исходам для плода или увеличению частоты кесарева сечения из-за неутешительного статуса плода. В группе спинальной анестезии было два нерожавших пациента, у которых развилась головная боль в позвоночнике. Один получил пятно крови. Таким образом, до сих пор остаются противоречивые данные о том, увеличивает ли спинальная анестезия скорость успешной ECV. Однако это непохоже, увеличивают риск неблагоприятных исходов для плода.

В исследовании Cherayil et al. Предлагалось спинальная или эпидуральная анестезия женщинам, у которых была неудачная попытка ECV без анестезии. Из тех, кто согласился участвовать в исследовании, у 4 из 5 нерожавших женщин была успешная вторая попытка ECV с использованием спинальной анестезии, а у 1 из 1 была вторая попытка ECV с использованием эпидуральной анестезии. У повторнородящих женщин у 100% была успешная вторая попытка ECV с использованием спинальной или эпидуральной анестезии. [60] Хотя это число невелико, похоже, что из этого исследования и исследования Weiniger et al., Использование регионарной анестезии после неудачной попытки ECV без анестезии значительно улучшает показатели успеха.

В одном испытании оценивалось использование комбинированной спинальной и эпидуральной анестезии для ЭКВ. Салливан и др. Провели рандомизированное контрольное исследование с 95 пациентами, 47 пациентами, которые были рандомизированы в комбинированную спинальную и эпидуральную группы, и 48 пациентов, получавших фентанил внутривенно. Не было существенной разницы в частоте успеха ECV между двумя группами: 47% в группе комбинированной спинальной и эпидуральной анестезии по сравнению с 31% в группе фентанила. [61]

По крайней мере, в пяти исследованиях сравнивают эпидуральную анестезию в дополнение к токолитикам для ECV на 36 неделе беременности или позже. Ретроспективное исследование Carlan et al. Показало, что общий уровень успеха ECV составил 59% с эпидуральной анестезией и 24% без эпидуральной анестезии. [62] В группе эпидуральной анестезии только 46% пациентов перенесли кесарево сечение, тогда как 89% пациентов без эпидуральной анестезии сделали кесарево сечение. Не было существенной разницы между двумя группами по частоте брадикардии, отслойки плаценты, баллам по шкале Апгар или pH пупочной артерии.

Schorr и соавт. Провели проспективное рандомизированное контрольное исследование, в котором сравнивали 35 женщин, которым была проведена эпидуральная анестезия для ECV, с 34 женщинами, у которых не было анестезии для ECV. Успешная ECV была завершена у 69% женщин с эпидуральной анестезией, но только у 32% женщин без эпидуральной анестезии. [63] Schorr et al. Обнаружили, что 34% пациентов в группе эпидуральной анестезии перенесли кесарево сечение по сравнению с 79% в контрольной группе. Не было различий в неблагоприятных исходах для плода или матери между двумя группами.

Mancuso et al. Также провели более крупное проспективное рандомизированное контрольное исследование, в котором оценивали эпидуральную анестезию по сравнению с отсутствием анестезии при доношенной ЭКВ. В каждой группе было 54 пациента, и ни у одной из них не было неблагоприятных исходов для матери или плода. Частота успеха для ECV с эпидуральной анестезией составила 59% по сравнению с 33% без эпидуральной анестезии. У пятидесяти четырех процентов эпидуральной группы были естественные роды по сравнению с 24% в контрольной группе. [64]

Йошида и др. Изучили процент успешных результатов ЭКВ в своей группе до того, как они начали предлагать регионарную анестезию, и процент успешных результатов после того, как была предложена региональная анестезия. Их общие показатели успешности ЭКВ выросли с 56% до 79% после того, как была предложена региональная анестезия. Частота кесарева сечения снизилась с 50% до 33% в популяции доношенных тазовых предлежаний. [65]

Два метаанализа смогли собрать всю эту информацию вместе, поскольку ни одно из этих испытаний не имело больших размеров выборки. MacArthur et al. Включили все испытания, в которых использовалась общая или региональная анестезия любого типа для ЭКВ. Первичным результатом был немедленный успех попытки ECV. Четыре исследования соответствовали их критериям с участием 480 пациентов, из которых 238 получали центральную аксиальную анестезию, а 242 не получали никакой анестезии. В группе анестезии показатель успеха составил 50%, в то время как в контрольной группе показатель успеха ECV составил 34%. Таким образом, при регионарной анестезии вероятность успешного проведения ЭКВ у женщины в 1,5 раза выше. [66]

Боладжи и др. [67] нашли аналогичные результаты в своем метаанализе, который включал семь рандомизированных контрольных испытаний. У 681 женщины 339 женщин получили эпидуральную или спинальную анестезию, 47 женщин получили фентанил внутривенно, а 295 женщин не прошли анестезию. Показатель успешности ECV с регионарной анестезией составил 51,3% по сравнению с 34,9% у пациентов без анестезии. Большему количеству женщин удалось добиться успеха в ЭКВ с регионарной анестезией с соответствующим снижением частоты кесарева сечения.

Метаанализ Bolaji et al. Также обнаружил, что ECV в 1,5 раза больше шансов на успех в группе регионарной анестезии по сравнению с контрольной группой. Кроме того, Боладжи и др. Обнаружили снижение затрат на эпидуральную анестезию на 30% из-за уменьшения количества операций кесарева сечения и связанных с этим осложнений. [67]

Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований показал, что региональная анестезия (спинальная и эпидуральная) была связана с более высокой степенью успеха при наружном головном обезболивании по сравнению с внутривенным обезболиванием или без него; 59,7% по сравнению с 37,6% соответственно. [68]

Таким образом, похоже, что региональная анестезия увеличивает частоту успешных ECV, что приводит к снижению частоты кесарева сечения без увеличения материнской или внутриутробной заболеваемости и смертности. Поэтому мы рекомендуем предложить регионарную анестезию всем доношенным женщинам, которые решили пройти ЭКВ. Прежде чем это станет стандартной практикой, необходимы более крупные рандомизированные контролируемые исследования.

В исследовании Chalifoux et al. Сообщается, что более высокие дозы интратекального бупивакаина (≥ 2,5 мг) не приводят к повышению эффективности процедуры. [69]

Хотя использование токолитиков во время ЭКВ является обычной практикой, их влияние на показатели успеха сомнительно. Исторически сложилось так, что для расслабления матки во время ЭКВ использовались многочисленные токолитические агенты. Ритодрин, сальбутамол и нитроглицерин были использованы без увеличения показателей успеха по сравнению с контрольной группой. [70, 71, 72, 73] Бетамиметические токолитики затем были успешно использованы для расслабления матки во время ЭКВ. Fernandez et al. Обнаружили, что показатель успеха ECV составляет 52%, когда 0,25 мг тербуталина вводили подкожно перед процедурой, по сравнению с показателем успеха 27% у тех, кто получал плацебо. [74] Таким образом, тербуталин стал предпочтительным токолитиком для ECV.

Поскольку нифедипин приобрел популярность в качестве токолитика при преждевременных родах из-за его эффективности и благоприятного профиля побочных эффектов, многие исследователи рассматривали нифедипин как альтернативу тербуталину для токолиза во время ECV. Два разных рандомизированных исследования показали повышенный уровень успеха при использовании тербуталина по сравнению с нифедипином. [75, 76] В двойном слепом рандомизированном исследовании Collaris и Tan сравнивали 10 мг нифедипина перорально плюс подкожный физиологический раствор с пероральным плацебо и подкожным тербуталином. Группа тербуталина имела более высокий уровень успешности ECV по сравнению с группой нифедипина (52% против 34%). Кроме того, наблюдалось снижение частоты кесарева сечения в группе тербуталина по сравнению с группой нифедипина (56,5% против 77,3%). [77]

Поскольку при применении тербуталина наблюдается увеличение успешной ECV со значительным профилем побочных эффектов, ограниченным преходящей материнской тахикардией, мы рекомендуем проводить ECV примерно через 5-20 минут после подкожного введения тербуталина.

Осложнения

Несмотря на универсальную рекомендацию предлагать женщинам ЭКВ для предлежания тазового предлежания, многие практикующие не решаются регулярно предлагать эту услугу не только из-за вопросов об эффективности, но и из-за опасений по поводу безопасности этой процедуры.

В серии из 805 последовательных попыток ECV у нерожавших женщин на сроке 36 недель и старше и повторнородящих на сроках 37 недель и более общая перинатальная смертность составила всего 0,1% - результат, явно не связанный с самой процедурой. Частота подозрения на отслойку плаценты составила 0,1%. [15]

В том же исследовании экстренное кесарево сечение было выполнено 4 пациентам во время попытки версии (0,5%). У двух была аномальная запись сердечного ритма плода в течение более 20 минут после процедуры; у одного из этих новорожденных впоследствии была диагностирована трисомия 21. У третьей женщины возникло вагинальное кровотечение с нормальной частотой сердечных сокращений плода после неудачной ECV. На момент кесарева сечения не было однозначных доказательств отслойки плаценты. Четвертое кесарево сечение произошло из-за разрыва плодных оболочек во время неудачной попытки ECV. Все три врожденно нормальных ребенка родились с нормальными показателями по шкале Апгар и уровнем pH пуповины. Разрыва матки и травм плода не было. Авторы пришли к выводу, что женщины должны быть проинформированы о том, что ECV чрезвычайно безопасен, но имеет 0.5% риск экстренного кесарева сечения во время процедуры. [15]

В другом исследовании Collaris и Oei общая перинатальная смертность составила 0,16%. Наиболее частыми осложнениями были преходящие изменения ЧСС плода (5,7%), стойкие изменения ЧСС плода (0,37%) и вагинальное кровотечение (0,4%). Кровоизлияние у плода происходило в 3,7% случаев. Зарегистрированная частота отслойки плаценты составила 0,12%, а частота экстренного кесарева сечения - 0,43%. [78] Был также 3% риск спонтанного возврата к тазовому предлежанию после успешной ECV на 36 неделе беременности или позже. [15]

Мы рекомендуем консультировать пациентов с 0,5% риском экстренного кесарева сечения, перинатальной смертностью